Wszczepialne kardiowertery i stymulatory u dzieci

FOTO: Shutterstock

Prawidłowo funkcjonujące serce naprzemiennie kurczy się i rozkurcza, powodując tzw. bicie serca.


Skurcz serca następuje w odpowiedzi na impuls elektryczny wywodzący się z węzła zatokowo-przedsionkowego, rozprzestrzeniający się kolejno w obrębie przedsionków i komór. W przypadku chorób obejmujących węzeł zatokowy lub polegających na uszkodzeniu układu przewodzącego impulsy elektryczne (blok przedsionkowo-komorowy, bloki odnóg pęczka Hisa) może nastąpić zwolnienie, zbyt szybka lub nierytmiczna, nierówna praca serca (arytmia), a nawet okresowo brak czynności serca. Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia mogą mieć charakter wrodzony (występujące w chwili urodzenia dziecka) lub pojawiają się w ciągu życia spontanicznie lub po leczeniu operacyjnym wrodzonych wad serca. W niektórych przypadkach dolegliwościom tym można zapobiec i umożliwić dziecku prawidłowy rozwój, wykorzystując urządzenie elektroniczne ? tzw. rozrusznik (stymulator) serca, które stale czuwa i kontroluje rytm serca, a gdy jest to konieczne, modyfikuje jego czynność elektryczną. Inne urządzenie to tzw. kardiowerter-defibrylator, czyli urządzenie przerywające u chorego złośliwą arytmię serca, stanowiącą najczęstszą przyczynę nagłej śmierci sercowej. W momencie powstania częstoskurczu komorowego czy migotania komór urządzenie to wyładowuje wewnątrz serca impuls, który przerywa arytmię. Często u dzieci ze złożonymi zaburzeniami rytmu występują również zaburzenia przewodzenia. W takiej sytuacji kardiowerter-defibrylator podejmuje pracę jako stymulator (rozrusznik serca).

Stymulacja serca może być czasowa ? z zastosowaniem zewnętrznego rozrusznika ? lub stała, w której stymulator jest wszczepiony pod mięsień lub skórę. Stymulację czasową stosuje się najczęściej we wczesnym okresie pooperacyjnym, kiedy mogą występować zaburzenia rytmu serca i przewodzenia o charakterze przejściowym. W trakcie operacji dziecku profilaktycznie zakłada się cieniutkie elektrody, które umożliwiają w każdej chwili podłączenie rozrusznika zewnętrznego. Elektrody te usuwa się później w znieczuleniu miejscowym, najczęściej kilka dni po operacji kardiochirurgicznej. Stymulacji czasowej mogą też wymagać dzieci, u których rytm serca jest niebezpiecznie wolny z przyczyn innych niż chirurgiczne, np. w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego. Wówczas elektrodę do czasowej stymulacji serca zakłada się poprzez żyłę (stymulacja endokawitarna) i łączy się ją z zewnętrznym stymulatorem serca. U dzieci, u których pojawiają się objawy zbyt wolnej czynności serca ? m.in. wolne tętno, zawroty głowy, ciemnienie przed oczami, omdlenia, upadki, niewydolność krążenia ? konieczna jest stała stymulacja serca. W takich sytuacjach należy wszczepić rozrusznik serca, który może zastąpić nieprawidłowo funkcjonujący węzeł zatokowy oraz zapewnić prawidłowe przewodzenie impulsu elektrycznego do komór. Rozrusznik generuje impulsy elektryczne, a wychodzące z niego elektrody rozprowadzają je do przedsionków i komór, dzięki czemu serce może nadal się kurczyć z prawidłową częstością.

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego są u dzieci najczęstszym wskazaniem do wszczepienia stymulatora serca. Bezwzględnie wskazane są u tych dzieci, u których w wyniku bradykardii dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia, utraty przytomności, zasłabnięć (napady Morgagniego, Adamsa i Stokes?a), niewydolności krążenia czy znacznie ograniczonej wydolności fizycznej. Niewątpliwie stała stymulacja serca musi być również zastosowana u dzieci z całkowitym blokiem p-k utrzymującym się dłużej niż 7 dni po kardiochirurgicznym leczeniu rodzonej wady serca. Decyzję o wszczepieniu rozrusznika serca należy podejmować indywidualnie dla każdego dziecka, uwzględniając wskazania, potencjalne korzyści i ryzyko z tego wynikające. Obecnie dostępnych jest kilka rodzajów rozruszników. Rodzaj wszczepianego rozrusznika dostosowany jest do potrzeb i rodzaju zaburzeń, planowanego rodzaju stymulacji elektrycznej serca, wieku pacjenta, a także technicznych możliwości jego wszczepienia. Dostępne na rynku rozruszniki produkowane są przez renomowane firmy, starające się o odpowiednie atesty na rynku polskim. Stymulatory serca są stale modyfikowane, mają coraz więcej możliwości, są coraz mniejsze. W przypadku najmłodszych dzieci stosowane są najczęściej rozruszniki z jedną elektrodą umieszczoną w przedsionku lub komorze, zapewniające tzw. stymulację jednojamową. U dzieci starszych natomiast częściej stosuje się rozruszniki z dwiema elektrodami umieszczonymi w przedsionku i w komorze ? tzw. stymulację dwujamową.

Wszczepienie rozrusznika przeprowadza się w warunkach sali operacyjnej (lub sali zabiegowej elektrofizjologicznej), u dzieci zwykle w znieczuleniu ogólnym. Rozrusznik najczęściej umieszcza się pod mięśniem, rzadko podskórnie, po lewej stronie, poniżej obojczyka (u dzieci leworęcznych rozrusznik wszczepia się po stronie prawej). Wymaga to wykonania nacięcia skóry o długości około 4 cm poniżej obojczyka. Elektrody wprowadzane są do serca poprzez znajdujące się w tej okolicy żyły; jest to tzw. stymulacja przezżylna ? endokawitarna. Ich położenie sprawdza się za pomocą obrazowania rentgenowskiego. Po zaklinowaniu (zakotwiczeniu) elektrod w stosownym miejscu w sercu łączy się je z rozrusznikiem. Następnie zszywa się skórę nad rozrusznikiem i zakłada opatrunek. Stymulator można też umieścić pod mięśniami brzucha (poniżej żeber), a elektrody naszywa na serce, tzw. stymulacja nasierdziowa ? epikardialna. Metoda ta znajduje zastosowanie zwłaszcza u małych dzieci. W zdecydowanej większości przypadków zabieg przebiega bez jakichkolwiek powikłań i trwa około 40?120 minut. Zdarzają się jednak powikłania. Do powikłań wczesnych należy zaliczyć: krwiak w miejscu wszczepienia rozrusznika, odmę opłucnową, przemieszczenie się elektrody w sercu, zainfekowanie rozrusznika i elektrod i przebicie elektrodą serca. W okresie późniejszym może się rozwinąć bakteryjne zapalenie wsierdzia i powikłania zatorowo-zakrzepowe; niekiedy dochodzi do uszkodzenia elektrod, a zmniejszające się parametry stymulacji mogą wymagać wymiany układu. Zgony zdarzają się sporadycznie. Ryzyka wystąpienia powikłań nie można wyeliminować, jest ono jednak mniejsze w ośrodkach o dużym doświadczeniu. Nowoczesne rozruszniki serca zawierają w sobie mikrokomputer, który można za pomocą fal radiowych przeprogramowywać i ustawiać najlepsze dla dziecka parametry stymulacji serca. Rodziców należy poinformować, jaki rytm serca u dziecka jest najwolniejszy przy prawidłowej pracy wszczepionego układu; konieczna jest nauka pomiaru tętna i jego systematyczna kontrola.

Wszczepiony układ wymaga regularnej kontroli, sprawdzania stanu baterii, dopasowywania programu stymulacji do stanu zdrowia i potrzeb pacjenta, a także sprawdzania innych funkcji układu stymulującego oraz ciągłości elektrod. Pozostawienie rozrusznika bez kontroli grozi przedwczesnym wyczerpaniem baterii, ograniczeniem wydolności układu krążenia, groźnymi zaburzeniami rytmu, a nawet zatrzymaniem pracy serca w wyniku nieprawidłowej funkcji rozrusznika. Na pierwszą kontrolę należy się zgłosić do przychodni przyklinicznej po około 4?6 tygodniach od wypisania z kliniki. Kolejne kontrole przeprowadzane są w zależności od potrzeb co 3, 6 lub 12 miesięcy. Przeprowadzanie niektórych zabiegów i badań diagnostycznych musi być uzgodnione z lekarzem z ośrodka wszczepiającego rozruszniki, gdyż ich wykonanie może być przeciwwskazane lub zaistnieje konieczność przeprogramowania rozrusznika oraz sprawdzenia, czy działa on prawidłowo po zabiegu lub badaniu diagnostycznym. Do takich zabiegów i badań zalicza się m.in. zabiegi operacyjne z użyciem noża elektrycznego, kardiowersję elektryczną i defibrylację, litotrypsję oraz terapeutyczne napromienianie. Niektóre zabiegi i badania są prawie zupełnie przeciwwskazane ? zalicza się od nich: tomografię rezonansu magnetycznego (MR), diatermię i przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS). Niezależnie od wyznaczonej wizyty kontrolnej należy niezwłocznie zwrócić się do lekarza w przypadku wystąpienia omdleń, zasłabnięć, dużej bolesności lub zaczerwienienia okolicy rozrusznika. Żywotność baterii w rozruszniku jest uzależniona od typu rozrusznika, liczby i umiejscowienia elektrod, zastosowanego programu stymulacji oraz rodzaju choroby serca, z powodu której rozrusznik był wszczepiony. W niekorzystnej sytuacji bateria może się wyczerpać już po paru latach, jednak zwykle wystarcza na około 6?7 lat. Dzięki stosownemu programowaniu rozrusznika żywotność baterii udaje się w niektórych przypadkach wydłużyć nawet do 10 lat. Prowadząc regularne kontrole, można bez trudu z wyprzedzeniem rozpoznać, że dochodzi do wyczerpywania się baterii, i wymienić rozrusznik na nowy, zanim dojdzie do całkowitego wyczerpania baterii i ustania pracy rozrusznika.

Większości typowych domowych urządzeń elektrycznych, takich jak: telewizor, radio, kuchenka mikrofalowa, komputer, golarka elektryczna, pralka można bezpiecznie używać. Należy dbać o dobry stan techniczny tych urządzeń ? zwłaszcza izolację oraz uziemienie. Telefonu komórkowego również można bezpiecznie używać, jednak nie można go zbliżać do okolicy rozrusznika serca na odległość mniejszą niż 15 cm, a rozmowy trzeba przeprowadzać, trzymając telefon przy uchu przeciwległym do strony, po której został wszczepiony rozrusznik. Nie należy również nosić telefonu komórkowego w kieszeni blisko rozrusznika ani zbliżać do rozrusznika elektrycznej suszarki do włosów. Urządzenia wytwarzające silne pola elektromagnetyczne, takie jak spawarki elektryczne lub urządzenia z silnikami elektrycznymi (np. wiertarki), mogą być niebezpieczne i używanie ich należy zawsze uzgodnić z lekarzem. Na pewno nie wolno ich zbliżać do rozrusznika na odległość mniejszą niż 30?50 cm. Wykrywacze metalu na lotniskach i bramki urządzeń przeciw kradzieżom znajdujące się w sklepach mogą w nielicznych przypadkach zakłócać pracę rozrusznika, na ogół jednak są bezpieczne. Zgodnie z ogólnymi zaleceniami trzeba szybko obok nich przechodzić i nie zatrzymywać się w pobliżu takich urządzeń. Pacjenci, których praca serca jest całkowicie uzależniona od rozrusznika serca (tzw. rozrusznikozależni), powinni unikać zbliżania się do tego typu urządzeń. Ponieważ rozruszniki są zbudowane z metalu, należy się liczyć z możliwością włączenia alarmu przez te urządzenia. Nie udowodniono wprawdzie wpływu podróżowania samolotem na pracę rozrusznika serca i wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD), specjaliści uważają jednak, że osoby z tego typu wszczepionymi urządzeniami powinny być zwolnione z osobistej kontroli detektorem. Urządzenia te mogą spowodować nieumyślny szok u kontrolowanego dziecka. Jeżeli jest to możliwe, osoby z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem powinny odmówić kontroli ręcznym detektorem. Jeśli taka kontrola jest niezbędna, detektora nie można trzymać w okolicy miejsca wszczepienia dłużej niż parę sekund.

Rodzice dziecka ze wszczepionym rozrusznikiem powinni przed lotem oraz każdą dalszą podróżą zgromadzić informacje dotyczące wszczepionego układu i jego aktualnego zaprogramowania (karty informacyjne ze szpitala, ?książeczka stymulatora?) oraz adresy czy telefony ośrodków zajmujących się elektrofizjologią w danym kraju,

  • zaopatrzyć się we wszystkie zalecone leki i upewnić, czy są podpisane i znajdują się w bagażu podręcznym,
  • zabrać ze sobą kopię prawidłowego elektrokardiogramu (EKG).

Tomasz Mroczek
Materiały opublikaowane za zgodą i dzięki uprzejmości Fundacji "Serce Dziecka"



Czytaj również

Leczenie arytmii

Istnieją dziesiątki typów arytmii, różniących się objawami, ciężkością przebiegu, prognozą kliniczną oraz możliwościami leczenia.

Idiopatyczne migotanie przedsionków

Idiopatyczne migotanie przedsionków zwane też samotnym (?lone?) jest od dawna postulowaną formą migotania przedsionków.

Zespół Wolffa-Parkinsona-White?a

W 1913 roku lekarze z Nowego Jorku, Cohn i Fraser, przedstawili opis "przypadku napadowego częstoskurczu o wątpliwym, prawdopodobnie komorowym, pochodzeniu, z szerokim zespołem QRS".

Czym są arytmie?

Wyjaśniając najprościej, arytmia to nic innego jak nieregularny rytm serca.

Artykuły powiązane

Materiały

Arytmie u dzieci. Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia

2016-12-09
Materiały

Leczenie arytmii

2016-12-09

Zapisz się do naszego Newslettera